Pflegeversicherung

1. Wer ist versichert

Jeder, der krankenversichert ist. Als Pflichtmitglied einer gesetzlichen Krankenkasse wird man Mitglied dieser Pflegekasse, auch ohne Antrag. Ist man freiwillig in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert, hat man die Wahl zwischen sozialer oder privater Pflegeversicherung, dazu muß man aber bei der gesetzlichen Krankenkasse einen Antrag stellen. Als privat Versicherter schließt man eine private Pflegeversicherung ab.

2. Beurteilung der Pflegebedürftigkeit

Um eingestuft zu werden, muss ein Antrag auf Einstufung bei der Kranken- bzw. Ersatzkasse, bei der man Mitglied ist, gestellt werden.

Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen erfolgt durch den MDK = Medizinischer Dienst der Krankenkasse.

Der MDK meldet seinen Besuch schriftlich einige Tage vor dem Termin an. Es besucht sie ein unabhängiger Gutachter des MDK, diesem sollen genaue Informationen über die Pflegebedürftigkeit gegeben werden. Ärztliche Berichte sind dabei hilfreich. Der Gutachter macht sich dann ein entsprechendes Bild und kann die Einstufung veranlassen. Die Einstufung erfahren sie durch eine schriftliche Benachrichtigung des MDK.

3. Wer ist pflegebedürftig?

Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung, für die gewöhnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens, für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Solche Krankheiten oder Behinderungen sind:

  • Verluste, Lähmungen, oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat
  • Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane
  • Störungen des zentralen Nervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen

4. Drei Stufen der Pflegebedürftigkeit

Stufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit)

Darunter fallen Personen die

  • bei der Körperpflege
  • bei der Ernährung
  • oder der Mobilität

für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Pflegeaufwand mindestens 1,5 Stunden täglich.

Stufe II (Schwerpflegebedürftigkeit)

Darunter fallen Personen die

  • bei der Körperpflege
  • bei der Ernährung
  • oder der Mobilität

dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten auf Hilfe angewiesen sind und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Pflegeaufwand mindestens 3 Stunden täglich.

Stufe III (Schwerstpflegebedürftigkeit)

Darunter fallen Personen die

  • bei der Körperpflege
  • bei der Ernährung
  • oder der Mobilität

täglich rund um die Uhr, auch nachts, auf Hilfe angewiesen sind und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

Pflegeaufwand mindestens 5 Stunden täglich.

Die Leistung erfolgt in Sach,- oder Geldleistung. Bei Hilfe durch die Sozialstation wird meist Kombinationsleistung gewählt; d. h. die Sozialstation rechnet die Pflegeleistungen oder hauswirtschaftliche Versorgung direkt mit der Pflegeversicherung ab. Der Restbetrag wird dem Versicherten anteilig ausbezahlt oder wenn der finanzielle Rahmen nicht ausreicht in Rechnung gestellt.